병원 경영 지원회사(MSO)에 대한 전망

정부가 서비스 산업 경쟁력 강화 대책을 마련했고 이 중의 일부는 의료법에 반영이 될 가능성이 크다. 대책안에는 병원경영지원회사(MSO) 활성화를 비롯한 의료기관 채권발행 허용, 의료법인 수익사업 허용, 민간보험사의 환자 유치행위 허용, 실손형 민간형 의료보험 등이 포함된다.

이 중 MSO 관련 부분을 살펴보면 다음과 같다. 비영리법인인 병원이 MSO에 출자할 수 있도록 해, 병원이 MSO를 통한 수익을 기대할 수 있게 했다. MSO는 직접 의료기관을 개설할 수는 없지만 병원 시설이나 의료기기 등에 투자해서 수익을 얻는 행위는 허용하고 있다. 비영리법인 병원이 MSO를 통해 수익을 얻을 가능성도 배제하지 못하지만, 아마도 MSO는 비영리법인 병원이 합법적으로 그 이득을 재단 운영자를 비롯한 투자자에게 배분하는 도구가 될 가능성이 크다. 다시 말하면 비영리 법인 병원이 MSO를 통해서 실질적으로는 영리 법인으로 기능하게 되는 것이다. 하지만 이익 배분의 수단으로 설립된 MSO는 오래 가지 못할 것이고, 독자적인 수익구조를 가진 MSO만이 살아남을 것이다. 더군다나 장기적으로 영리법인의 의료기관 설립이 가능한 쪽으로 법이 개정된다면 대부분의 MSO는 일시적으로 기능하다가 도태될 가능성이 크다.

그렇다면 현재 상황에서 MSO가 어떻게 이용될 지 살펴보기로 하겠다.

첫 번째로 MSO는 비의료인이 의료기관을 실질적으로 소유할 수 있는 합법적인 수단이 될 수 있다. 여태까지는 비의료인이 비영리법인 병원을 설립해서 병원을 경영할 수 있었다. 하지만 투자에 따른 이윤을 합법적으로 회수하는 것은 어려웠다. 만약에 비영리 법인 병원의 이윤을 그 이사장이 개인적으로 사용한다면 횡령에 해당 된다. 하지만 MSO를 통하면 그 이윤을 합법적으로 분배 받는 장치를 만들 수 있다.

그렇다면 비영리병원이 MSO를 통해서 실질적인 영리 법인을 구축하기 위해서는 어떠한 방법이 가능하겠는가? 비영리법인 투자자들이 MSO를 설립하고, 그 MSO는 병원 건물, 의료기기, 전산시스템을 비롯한 모든 인프라를 투자의 형식을 빌어서 소유한다. MSO와 비영리병원은 법적으로는 분리된 단체이지만 경영이라는 점에 있어서는 동일기업이다. 그러면서 의료직을 제외한 나머지 직원을 병원직원이 아닌 MSO의 파견직원으로 채용한다. 환자급식을 담당하게 하는 식당도 MSO 관련 회사로 외주를 준다. 비영리병원이 얻은 수익 중 대부분이 임대료, 의료기기 사용료, 인건비, 컨설팅비용, 마케팅 비용, 파견직원 인건비로 MSO로 흘러 들어가게 된다. 그러면서 비영리병원 자체는 MSO에 비용을 지불하고 나면 수익이 거의 남지 않게 된다.

비영리 법인 병원은 그 수익을 외부로 유출할 수 없다. 하지만 MSO에 비용이라는 형태로 수익을 이월하고, MSO의 이득을 나눠 가지게 되면, 비영리 법인 병원의 수익을 투자자들이 나누어 가지는 것이 가능하다. 비영리병원의 수익은 줄어들지만 MSO가 비영리병원으로부터 얻은 수익을 투자자들이 배분하는 수익모델을 만들 수 있다.

비영리병원은 회계상 적자가 되어서 법인세를 납부하지는 않더라도, MSO는 그 소득에 대한 법인세를 내게 된다. 그런데 비영리병원 운영자가 MSO의 경영자가 동일인인 경우 그는 MSO에서 분배 받은 이득에 대해서는 개인소득세를 다시 내야 한다. 따라서 과거에 비영리병원을 경영할 때보다 세금 부담은 커질 수 있다. 또 비영리법인 병원의 경우 수익사업소득의 50%가 고유목적사업준비금이라는 명목으로 손금산입된다. 따라서 비영리법인병원 쪽에 남은 수익의 50%는 준비금 명목으로 비용처리가 된다. 따라서 MSO를 통해서 비영리병원에서 생긴 소득을 분배 받고자 하는 비영리병원 경영자는 비영리병원과 MSO에 어떤 비율로 이익을 배분할 지를 세금을 감안해서 현명하게 결정해야 한다. 한편 따라서 정부는 MSO를 통한 비영리병원의 수익유출을 규제한 법안을 만들 것이다.

이런 맥락에서 비영리 병원 운영자들이 MSO를 설립 할 지 아니면 지금의 비영리병원 형태를 유지할 지 여부를 결정할 때 정부정책이 큰 변수가 될 것이다. 비영리법인도 다양한 방법으로 그 이윤이 외부로 유출되었던 것이 사실이다. 하지만 교육법 개정에 의해서 사립학교 이사진 구성이 보다 객관적으로 바뀌게 되었듯이 향후 비영리 법인 병원에 대해서도 그 규제가 강화될 것이다. 그렇게 되면 비영리 법인 운영자들은 MSO 설립으로 돌파구를 찾게 될 수도 있다. 세금도 비슷한 문제를 안고 있다. 비영리법인과 그 설립자에 대한 세무관리가 심해질수록 MSO를 설립해 그 문제를 해결하고자 하는 비영리 병원이 증가할 것이다.

두 번째로 MSO는 의료인이 복수 의료기관을 운영하는 것을 가능하게 한다. 현재도 이면계약을 통해 여러 병원에 지분을 가진 의료인이 있다. 하지만 의료법상 의료인은 복수의 의료기관을 개설할 수 없기 때문에, 상대방이 자신의 병원이라고 주장하면 방어하기가 쉽지 않다. 개설신고서나 허가서에도 타인의 이름이 올라 있고, 세무서와 심평원에 제출하는 사업자등록증에도 타인의 이름이 올라있는데 사실은 내 거라고 주장하는 것은 참 어렵다. 하지만 MSO를 통해서 병원 건물, 의료기기, 인테리어를 소유하고 일반직원들을 모두 MSO에서 파견 나가는 구조를 만들면 그 강제력이 더욱 커진다. 만약에 상대방이 자신의 소유라고 주장하면, 그 즉시 실질적인 영업을 중단하게 할 수 있기 때문이다. 또한 만약에 동업자들끼리 의견이 다른 경우 대주주는 MSO를 통해서 자신의 의사를 관철할 수 있다. 하지만 의료인의 복수 의료기관 개설이 가능해진다면, 복수 의료기관을 실질적으로 소유하고 있는 이들은, 복잡하게 MSO를 만들기보다는 여러 의료기관을 가지고 있는 개인사업자가 되는 쪽을 선택할 수도 있다. 하지만 MSO를 영리법인으로 설립하는 경우 법인세는 1억원 이하 15%, 1억원 이상 27%다. MSO를 설립할 것을 검토할 정도면 여러 의료기관을 소유하고 있을 것이고 따라서 개인소득은 1억원을 초과할 것이다. 그 때 개인소득세는 8천만원 초과 시 36%다. 따라서 MSO를 영리법인으로 설립했을 때 합법적인 절세가 가능하다고 생각하는 의료인들은 복수 의료기관 개설이 법적으로 가능해지더라도 MSO를 선택할 수도 있다.

세 번째로 MSO가 나름대로 독자적인 가치를 의료기관에 제공해 줄 수도 있다. 많은 이들은 공동구매에서 오는 이점을 이야기하는데 현실성이 적다. 약을 의료보험수가보다 싸게 구입한다는 것이 의미가 없다. 만약에 약을 의료보험수가보다 싸게 구입하고 그 이익을 취하면 그것이 바로 정부가 규정한 불법 리베이트다. 공동구매로 가격을 낮출 수 있는 대표적인 것이 약인데 애초부터 정부가 의료기관과 제약사가 가격을 협상하는 것 자체를 불법이라고 규정 지었다. 청구가 가능한 고가의 의료 소모품도 가격을 낮춘다는 것이 의미 없다. 그 외 지출에서 큰 부분을 차지하는 것은 인건비, 부식비, 난방비 등이다. 공동구매의 효과는 극히 제한적이다.

소위 벤치마크에 의한 합리적 경영지원도 그 가치가 크지는 않다. 성공한 의료기관이 있으면 그들의 시스템을 따라서 마케팅도 하고 직원관리도 하면 도움이 될 듯하다. 하지만 기존의 의료기관이 그렇게 하지 못하는 이유는 몰라서 라기 보다는 알고도 못하는 경우가 더 많다.

서울아산병원이나 삼성병원이 MSO를 만들었다고 가정하자. 언뜻 생각하면 성공한 대규모 병원이기 때문에 그들의 시스템을 따라와서 마케팅도 하고 직원관리도 하면 도움이 될 듯하다. 하지만 일단 그들 병원의 관리 시스템은 대학종합병원에나 어울리지 중소병원에는 어울리지 않는다. 그리고 중소병원의 어려움은 경영자들이 경영을 잘 못해서 라기 보다는 의료인력난과 낮은 보험 수가에서 기인한다. 그 문제를 대형병원의 MSO가 해결해 주지는 못할 것이다.

피부과, 성형외과, 치과, 한의원 네트워크의 MSO가 마케팅, 회사관리 등의 노하우를 전수하는 사업도 활성화되지는 못할 것이다. 그들에게 지원을 요청하는 의료기관은 결국은 그들의 경쟁자들이기 때문이다. 피부과 네트워크 의원의 MSO가 타 피부과 의원이 성공하도록 지원해서 자신의 경쟁자를 키울 리는 없기 때문이다. 파트너나 프랜차이스 형태로 지원자를 흡수해서 이윤을 추구하는 쪽을 선택할 것이다. 그러면서 앞서 기술했듯이 MSO를 통해서 보다 강력한 통제권을 쥐고자 할 것이다.

그런 점에서 MSO가 의료기관에 즉시 줄 수 있는 가치는 의료 인력공급과 환자의뢰다. 우선 현재 지방병원의 간호인력 구인난은 심각한 수준이다. 특히 야간 당직을 하는 간호사를 구하기 매우 어렵다. 간호사 파견근무가 가능하게 법이 바뀐다면 MSO는 도시의 간호인력을 지방에 파견하는 과정을 통해서 일정이익을 얻을 수 있다. 미국에는 현재 간호사 파견 회사가 많이 활성화 되어 있다. 의사 프리랜서 제도와 맞물려서 전문의 파견이 이루어질 수 있다면 그것도 큰 가치를 지닐 것이다. 만약에 일주일에 한번 수술이 있을 때만 MSO가 정기적으로 수술을 담당할 의사를 보낸다면 그것도 큰 가치일 것이다. 단 보험공단이나 심사평가원이 A 병원에 등록이 되어 있는 의사가 B 병원에서 시행한 수술을 집도했을 때 어떤 반응을 보일 지는 의문이다. 결국 상주 전문의로 등록한 의사가 하루 근무를 빼먹고 B병원에 가서 수술을 한 것인데, A병원에 대한 진료비를 삭감하지 않고 다 줄 지 의문이다. 당사자인 전문의는 B 병원에서 수술을 하고 싶어해도, 청구상의 문제 때문에 A병원은 탐탁하게 여기지 않을 것이다.

환자 의뢰도 MSO가 줄 수 있는 큰 가치다. 하지만 서울아산병원이나 삼성병원이 설립한 MSO에 가입하고, 그 MSO가 요구하는 진료의 질을 어느 정도 확보했을 때 역으로 환자가 의뢰될 수 있다면 그것도 큰 도움이 될 것이다. 종합병원 응급실은 환자가 넘쳐나고 중소병원은 지역사회의 요구와 행정규정상 울며 겨자 먹기로 적자로 응급실을 운영하는 경우도 많다. 종합병원에서는 의학적 관점에서 치유되었으니까 빨리 퇴원하라고 하는데 환자는 아직 집에 갈 형편이 못 되는 경우도 있다. 그런 환자들을 대형 종합병원에서 중소병원으로 효과적으로 의뢰해주는 시스템은 꼭 필요하다. 따라서 의료법의 환자 의뢰 조항이 현실에 맞게 바뀌어야만 한다.

노인요양병원에서 설립한 MSO도 비슷한 맥락에서 환자의뢰가 성공적으로 이루어 질 수 있다. 보바스기념병원, 용인효자병원 같은 대표적인 노인요양병원이 MSO를 설립하고 MSO의 지원을 받은 지방 노인병원에 장기 환자를 의뢰한다면 그것은 당장 지방병원 경영에 도움이 될 수 있다. 처음 재활을 목적으로 이들 병원에 입원했지만 3개월이 지난 후 호전이 없어서 장기 입원할 곳을 찾는 가족들이 많은 것이 현실이다. 단 이 역시 환자의뢰와 관련된 의료법이 호의적으로 개정되어야 할 것이다.

네 번째로 민간의료보험이 도입된다면 유리한 수가 협상을 위해서 MSO에 가입하는 의료기관도 있을 것이다. 실손형 의료보험의 경우 비급여 부분의 가격 협상이 가능하게 법이 바뀐다면 거대한 보험회사를 상대로 의원이나 중소병원이 유리한 협상을 이끌어내기는 어렵다. 더군다나 민간의료보험 회사가 환자를 의뢰해 주는 역할을 할 때 대다수 의료기관은 보험사에 종속될 가능성이 더 크다. 그 민간의료보험에 가입한 환자가 내원환자의 상당부분을 차지한다면 설혹 수가가 터무니 없이 낮더라도 계약에 응할 수 밖에 없다. 할인매장이 울며 겨자 먹기로 대형카드사의 높은 이용 수수료를 받아 들이듯이 말이다.

이런 상황에서 협상을 유리하게 이끌기 위해서는 나름대로 상대적 우위가 있다고 생각되는 의료기관들이라도 MSO를 설립해야 한다. 그래서 집단 대 집단으로 보험사와 수가 협상을 해야 한다. 예를 들어서 서울시 양천구에 위치한 100개의 내과 의원이 보험사와의 협상을 위해서 MSO를 설립했다. 그들은 외래 방문 환자 수로 따졌을 때 상위 100 위에 해당되는 곳이다. MSO와 OO의료보험의 수가협상이 결렬되었다고 가정하다. 환자들은 OO의료 보험의 혜택을 받을 수 있는 타 병원으로 갈 수도 있지만, 반대로 원래 다니던 내과에서 치료 받기 위해서 의료보험사를 바꾸는 것도 가능하다. 따라서 꼭 한 네트워크로 동일 브랜드를 구축하는 것은 아니더라도 환자가 많은 의료기관들은 MSO를 결성해서 보험사와의 협상을 일임하는 것이 더 낫다. 아마도 이 부분이 민간의료보험 도입 시 가장 쟁점이 될 것이다.

보험사들은 의료기관이 힘을 합치는 것을 결탁이라고 주장하면서 방지할 법적 규제가 있어야 한다고 주장할 것이다. 반면 의료계는 보험사의 독점적 지위로 인한 횡포로 인해 일방적으로 낮은 수가가 결정되지 않게 법의 보호를 받고자 할 것이다. 그런 점에 있어서 같은 치료에 대해서 병원마다 다르게 수가를 계약하는 방식은 의료기관 전체로 보면 큰 손해다. 같은 백내장 수술에 대해서 자신들이 확보해야 하는 대학병원과 거점 안과 의원에는 높은 수가에 계약을 하고, 대다수 안과의원과는 낮은 가격에 계약을 할 수도 있다. 따라서 의료기관은 보험사와의 협상력 강화를 위해서 일단은 동일한 시술에 대해서는 모든 의료기관에 동일한 수가를 보장하도록 법적으로 보장 받아야 한다. 그게 아니라면 의료기관들이 MSO를 통해서 협상할 때 그 것이 담합으로 인정되는 일이 없도록 사전에 행정규정을 유리하게 만들어야 할 것이다.

마지막은 상속과 관련된 부분이다. 여태까지는 비영리 법인 병원 이사장의 자녀가 다시 이사장이 되는 것을 당연히 여기는 사회분위기였다. 하지만 교육법 개정과정을 봐서 알겠지만, 정부가 앞으로 비영리 법인 운영자의 가족의 법인 운영 참여를 제한하고자 할 가능성이 크다. 법인 이사장을 이사장 가족이 승계하는 것도 이사회 구성에 대한 법적 규제를 통해서 제한할 가능성이 크다. 그럴 때 비영리 법인 운영자가 MSO를 설립하고 MSO가 비영리병원의 자산을 소유하고 실질적인 경영을 하게 한 후, MSO의 지분을 상속 및 양도하면 실질적으로 병원을 자녀에게 상속 또는 양도할 수 있다. MSO가 병원 지분의 상당부분을 가지고 있기 때문에 MSO의 대주주는 자동적으로 병원의 경영진이 되기 때문이다.

아울러 의료인이라도 그 자녀가 의료인이 아닌 경우 비영리법인을 설립하던지 아니면 의료사업을 포기할 수 밖에 없었다. 하지만 MSO를 설립해서 앞서 기술한 바와 같이 출자를 하고, MSO를 비 의료인인 자녀가 상속 받으면, 의료기관을 상속 받는 것과 같은 결과가 된다. 의원과 같은 소규모 의료기관도 MSO에 형식적으로 의료기관을 매도하고 그 대가로 현금이 아닌 지분을 받아서, MSO 지분을 자녀에게 상속하는 것이 가능하다. 그리고 자녀가 MSO를 통해서 의료기관을 실질적으로 경영할 수도 있다.

결론적으로 현재 MSO 활성화 대책은 왼지 영리의료법인 설립을 위한 정지 작업인 듯한 느낌이 드는 것이 사실이다. 많은 이들이 의료기관의 소유, 지배, 양도, 상속의 도구로 MSO를 이용할 가능성이 크다. MSO를 통해서 수익 구조를 만들어내고자 한다면 간호사를 포함한 의료인 파견, 환자 의뢰가 즉시 이윤이 남을 수 있는 분야이지만 그러기 위해서는 법 개정이 필요하다.

MSO 활성화 대책의 큰 목적은 의료 서비스 산업의 경쟁력 강화라고 한다. 만약에 정부가 진정 의료 서비스 산업의 경쟁력에 관심이 있다면 우선 수가를 현실화 해야 한다. 그리고 과도한 보장성 강화 정책을 재고해야 한다. 어떤 제도를 만들어도 그 산업 자체가 수익성이 없으면 활성화 될 수 없다. 환산 점수에 의한 원가 위주의 수가 체계가 바뀌어야 한다. 재정상 감당할 수 없는 진료부분에 대해서는 차라리 보장을 포기하고 비급여로 전환해야 한다. 그래야 의료 산업 전반의 수익성이 올라갈 것이다. 그러면 보다 많은 민간 자본들이 의료 서비스 시장으로 몰려들 것이다. 경쟁국들보다 더 빠르게 최신의료기술이 도입되고 합리적인 경영을 위해서 의료기관도 진화 할 것이다. 의료의 공공성 강화를 위한 저수가 정책과 보장성 강화는 의료 서비스 산업의 경쟁력 강화라는 정부의 구호와 완전 배치된다. 지금이라도 수가를 현실화 하고 무리한 보장성 강화 정책을 조정해서, 대한민국이 의료 서비스 강국이 되는 기틀이 마련되었으면 한다.

글쓴이  최명기(DUKE 대학 의료경영 MBA / 경희대학교 의료경영학과 겸임교수)