75세 이상 임플란트 등 건강보험 적용

2014년 제6차 건강보험정책심의위원회 개최

보건복지부(장관 문형표)는 14일 제6차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)을 개최하여 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 개정(안)」등의 안건을 심의․의결하였다.

75세 이상 임플란트 급여 적용

금번 건정심에서는 7월부터 시행 예정인 ‘ 75세이상 어르신 임플란트 급여 전환’ 에 따른 세부 시행 방안 등에 대하여 결정하였다.

만 75세 이상 일부 치아 결손으로 부분무치악(완전무치악 제외)인 국민을 대상으로 임플란트를 보험급여 적용하는 내용으로 결정하였다.

건강보험 적용개수는 평생 2개이며, 위․아래 잇몸에 상관없이 어금니와 앞니(어금니에 임플란트 식립이 불가능한 경우에 한함)에 모두 급여 적용이 되며,

* 75세이상 1인당 평균 임플란트 식립개수 1.8개(한국보건사회연구원 자료 참조)

부분틀니를 보험급여 적용 받고 임플란트 시술을 해도 임플란트 2개는 급여 적용을 받을 수 있게 된다.

임플란트 수가는 행위수가와 치료재료(식립재료) 가격을 각각 구분하여 보험급여 적용을 하게 되며, 본인부담율도 틀니와 동일하게 50%가 적용된다.

임플란트 시술에 대한 행위수가는 약 1,013천원(1개당, 의원급기준)이며, 식립치료재료는 약 13만원∼27만원 수준으로 결정될 예정이다.

* 임플란트 식립치료재료는 고정체(Fixture) 및 지대주(Abutment)로 구분되며, 개별 제품별로 치료재료 목록에 등재가 되고, 표면처리 등 재료 특성에 따라 가격 결정 예정

* 보철재료의 경우 PFM크라운만 보험급여 적용이 되며, 비용은 행위수가에 이미 포함되어 있어 별도 가격을 책정하지 않음

따라서, 종전에 임플란트 시술시 139만원∼180만원(관행가격, 한국보건사회연구원 자료기준) 정도로 부담하던 비용이 보험급여 적용이 되면 환자들은 1개당 약 60만원(의원급기준, 가장 보편적인 식립재료 기준) 수준의 의료비를 지출하게 되어 의료비 부담이 낮아질 것으로 예상된다.

<임플란트 급여적용 수가 및 본인부담액 예시 : 의원급기준>

※ 임플란트 식립치료재료의 경우 가장 보편적으로 사용되는 고정체(SLA) 및 지대주(분리형의 직선형)를 합산한 가격(약 18만원) 기준으로 산출

임플란트의 급여화로 ‘ 14년도는 약 40천명이 혜택을 받을 수 있을 것으로 예상되고 최대 약 476억원 가량의 건강보험 재정이 소요될 것으로 추정 된다.

금번 보험적용 내용은 관련 전문가들과 협의체를 구성하여 논의(7회)를 하였고, 토론회 및 국민참여위원회 개최 등을 통해 국민들의 의견을 수렴하여 마련된 것으로,

이번 건강보험정책심의위원회를 통해 확정하여 금년도 7월 1일부터 시행될 예정이다.

어르신 임플란트 보험급여는 ‘ 14년 7월부터 75세 이상을 대상으로 급여화를 시작하여, ’ 15년 7월 70세, ‘ 16년 7월 65세까지 대상을 확대하여 노인분들의 구강건강 증진에 더욱 도움이 되도록 할 예정이다.

* 틀니(완전․부분) 대상 연령도 임플란트 연령과 맞추어 확대 예정

< 2014년 4대 중증질환 보장 강화 추진 >

건정심은 「‘ 14년 4대 중증질환 보장강화 계획」(’ 14.3.5일 발표)에 따라 인공성대삽입술 등 10항목을 급여로 결정하고, 임상적 유용성에 비해 비용·효과성이 미흡하나 급여에 대한 사회적 요구가 있는 척수강내 약물주입펌프이식술 등 3항목에 대해서는 선별급여로 결정하였다.

우선, 후두암 등으로 후두가 절제된 환자의 발성기능을 회복하여 목소리를 되찾을 수 있도록 하는 "인공성대삽입술"이 6월부터 급여로 전환된다.

급여 전환에 따른 환자 부담금은 94만원에서 13만원으로 대폭 줄어들게 되며,

무엇보다도 본래 목소리에 근접한 목소리를 되찾게 되어 환자의 사회 활동 및 삶의 질 향상에 크게 기여할 것으로 기대된다.

고가의 표적항암제가 암환자의 유전자 타입과 맞는지 여부와 항암제의 효과를 판별하는데 필수적인 "유전자 검사" 8종도 6월부터 급여로 전환된다.

금번 급여 전환으로 유전자 검사에 따라 환자 부담금이 14만원～34만원에서 1만6천원～6만원으로 줄어든다.

부정맥 환자의 심장내 병변부위를 고주파로 절제(지지는 것)하는 시술을 하는 경우, 병변부위를 정확히 찾아 안내함으로써 치료 성공률을 높일 수 있는 "삼차원 빈맥 지도화(3D mapping)"를 이용한 시술도 6월부터 급여로 전환된다.

삼차원 빈맥 지도화(3D mapping)는 심장내 부정맥의 병변부위를 삼차원 입체영상(3D)으로 보여주고 안내해 주는 기술로서, 치료의 성공률을 높일 뿐만 아니라 시술시간 단축 및 시술자의 방사선 노출을 최소화할 수 있는 장점이 있는 시술이다.

금번 급여 전환에 따라 환자 부담금(심방세동 기준)은 249만원에서 27만7천원으로 대폭 줄어들게 된다.

임상적 유용성에 비해 비용효과성이 미흡하나, 급여에 대한 사회적 요구가 있는 3항목에 대해서는 환자의 본인부담율을 높여(50%∼80%) 급여하는 선별급여방식*을 적용키로 결정하였다.

* 선별급여 : 비용·효과성은 미흡하나 급여 요구가 있는 항목에 대해서 본인부담률을 높여 건강보험을 적용하는 제도로 임상적 유용성, 비용·효과성, 사회적 요구도를 종합적으로 평가하여 50～80% 범위에서 본인부담률 결정

"척수강내 약물주입펌프이식술"은 인체내에 약물주입 펌프장치를 삽입하여 척수강 내로 약물을 지속 주입함으로써 통증 및 강직을 조절하는 고비용·고난이도 시술로서 그간 환자가 비용을 전액 부담하였다.

통상의 치료로 효과를 기대할 수 없는 강직 및 통증 환자에서 삶의 질 향상을 기대할 수 있고 주로 장애인 등 취약계층이 사용한다는 점 등을 감안하여 본인부담률을 50%로 하여 선별급여로 전환하기로 하였다.

선별급여 적용은 적정사용을 위한 급여기준 마련과 함께 7월부터 적용할 예정이며, 선별급여 적용시 환자 부담금은 1,599만원에서 782만원으로 줄어들게 된다.

"뇌 양전자단층촬영(F-18 FP-CIT brain PET)"과 "뇌 단일광자단층촬영(I-123 FP-CIT 뇌 SPECT)"은 도파민 신경세포의 손상여부를 판정하는 검사이나, 치료 방법에 미치는 영향이 제한적인 점 등 임상적 활용도가 낮고 과용 우려가 예상되어 본인부담률을 80%로 하여 선별급여를 적용한다고 밝혔다.

선별급여 적용은 적정사용을 위한 급여기준 마련과 함께 7월부터 적용할 예정이며,

환자 부담금(행위료 기준)은 뇌 양전자단층촬영(F-18 FP-CIT brain PET)의 경우 60만원에서 33만원으로, 뇌 단일광자단층촬영(I-123 FP-CIT 뇌 SPECT)의 경우 55만원에서 12만원으로 줄어든다.

복지부는 금번 4대 중증질환 보장강화를 통해 약 3만 3천여명의 환자가 혜택을 받게 되며, 연간 약 112억원의 보험재정이 추가 소요될 것으로 밝혔다.

특히, 그간 비용효과성이 미흡하여 급여되지 못하여 환자 의료비 부담이 컸던 항목에 대해 선별급여를 적용함으로써

환자의 의료비 부담을 줄여줄 뿐만 아니라 보험청구 및 심사, 사후관리, 사용실태 모니터링 등을 통해 적정 사용 및 관리가 가능하게 되었다고 밝혔다.

아울러 선별급여 항목에 대해서는 주기적(3년)으로 재평가를 실시하여 본인부담율 등을 조정하거나 필수급여로의 전환여부를 검토하게 된다고 밝혔다.

<5개 효능군 조건부 급여 품목 평가 결과>

건정심은 ‘ 06년 약제비 적정화 방안의 일환으로, 기등재 약품 중 임상적 유용성에 대한 입증을 조건으로 보험급여를 유지했던 ’ 설글리코타이드(소화성궤양치료)’ 등 8개 성분 89품목에 대하여 평가 결과를 심의·의결하였다.

평가 결과 (조건 : 임상시험은 ‘ 13.12.31 까지 완료)

한편 이날 건정심에서는 신의료기술에 대한 급여․비급여 목록표, 중기 보장성 마련 계획 등의 안건도 논의되었다.

우선 의료행위전문평가위원회의 평가를 거친 신의료기술 중 인유두종바이러스검사 등 3개 항목에 대해 급여 신설․조정 결정하고,

* 인유두종바이러스 검사, 인유두종바이러스 유전자형검사, 가온가습고유량비강캐눌라요법 등 3개 항목

ARG1 유전자, 돌연변이(염기서열검사) 등 12개 항목에 대해서는 비용효과성 등을 고려하여 비급여로 결정하였다.

* ARG1 유전자 돌연변이, ALB 유전자 돌연변이, CREBBP 유전자 돌연변이, FOXP3 유전자 돌연변이 등 12개 항목

「3대 비급여 제도 개선 방향(‘ 14.3.5일 건정심 보고)」에 따른 ’ 14년도 선택진료․상급병실 개선 추진 경과도 보고 하였다.

금년 8월부터 선택진료비를 평균 35% 축소하며, 이에 따라 건강보험 적용을 확대하기 위해 ① 고도 수술·처치·기능검사 수가 인상과 ② 고도 중증환자 의료서비스 관련 수가 신설 및 조정 등을 추진하고,

상급병실도 금년 9월부터 4인실까지 일반병실로 하여 건강보험을 적용하고, 격리실·신생아실 등 일부 특수병상 수가를 인상하는 동시에, 대형병원 쏠림 방지를 위한 1인실 급여 제외와, 장기입원 환자 본인부담 인상도 검토할 예정이다.

또한 ‘ 09∼’ 13년 중기 보장성 계획이 완료됨에 따라,

중증․고액질환자, 저소득․취약계층, 임신․출산․청소년 등 생애주기별 중기 보장성 강화 방안을 건정심 소위에 회부하여 논의키로 하였다.