12년 건강보험, 의료급여 기획현지조사 대상항목 사전예고
등록일 2012-01-04[최종수정2012-01-04]
담당자 송병일,왕형진 / 담당부서 보험평가과, 기초의료보장과


보건복지부(장관 임채민)는 2012년 건강보험․의료급여 기획현지조사 항목을 다음과 같이 사전예고 하였다.

건강보험 기획현지조사 항목은 ① 본인부담금 징수 실태조사 ② 부적정 입원 청구기관 실태조사이며

의료급여 기획현지조사 항목은 ① 의료급여 입원청구 집중기관 ② 의료급여일수 상위자 외래진료 다발생 의료급여기관 ③ 시․도․군립 기관을 수탁 운영하는 의료급여기관 이다.

기획현지조사는 일반적인 정기조사와는 달리 건강보험․의료급여 제도 운용상 필요하거나 사회적으로 문제가 제기된 사안 등에 대해 사전예고 후 현지조사를 실시함으로써 부당 청구를 사전에 예방하고 올바른 진료비 청구 문화를 정착하기 위해 실시하는 현지조사이다.

기획현지조사 시기 및 항목을 구체적으로 살펴보면

건강보험은 ‘본인부담금 징수 실태조사’는 상․하반기로 나누어 실시하고, ‘부적정 입원 청구기관 실태조사’는 하반기에 각 항목별로 약 30개 기관을 조사할 예정이다.

의료급여는 ‘의료급여 입원청구 집중기관’은 2/4분기 중 20여개 기관, ‘의료급여일수 상위자 외래진료 다발생 의료급여기관’은 3/4분기 중 30여개 기관, ‘시․도․군립 기관을 수탁 운영하는 의료급여기관’은 4/4분기 중에 20여개 기관에 대하여 조사를 실시할 예정이다.

기획현지조사 항목 선정이유를 구체적으로 살펴보면

건강보험 상급종합병원 ‘본인부담금 징수 실태조사’는
그간 진료비 확인 민원발생 현황 통보제 등 정부의 노력에도 불구하고 여전히 본인부담금 과다징수 등으로 인한 환불 처리 건이 40%이상을 보이고 있고

2011년 국정감사에서 대형병원의 본인부담금 과다징수 행위가 심각하다는 지적 등 상급종합병원 전수조사 요구가 있었으며

건강보험 ‘부적정 입원 청구기관 실태조사’는

최근 사보험 사기 관련 부적정 입원청구 등이 입원진료비를 증가시켜 건강보험 재정을 위협하고 국민부담을 증가시키는 결과를 초래할 우려가 있어 기획현지조사 항목으로 선정하였다.

의료급여 ‘의료급여 입원청구 집중기관’은

그동안 현지조사 결과 의료급여 장기입원 상위 청구기관들에서 의료급여절차 위반, 의료급여 산정기준 위반 및 의약품 대체‧초과 청구 등의 부당청구가 지속적으로 확인되었고

의료급여 ‘의료급여일수 상위자 외래진료 다발생 의료급여기관’은

여전히 발생하고 있는 과다한 의료 이용을 막고 적정 진료를 유도하는 취지에서 포함되었다.

의료급여 ‘시․도․군립 기관을 수탁 운영하는 의료급여기관’은

동일지역에 소재한 동일법인 산하 병원급 3개 의료급여기관이 행정, 경리, 노무 등을 통합 운영하고 진료비 청구도 통합전산망에 의해 한 기관에서 일괄 청구하면서,

A, B 병원에 정신질환으로 각각 입원중인 일부 환자를 C 병원에서 입원진료한 것으로 하여 C 병원에서 입원진료비를 청구하거나,

A와 B 병원에 각각 정신질환으로 입원중인 환자의 정신과외 타과 상병에 대하여 C 병원 소속 의사가 A, B 병원에 방문하여 진료한 후 C 병원에서 외래 진료한 것으로 청구하는 등 편법 운영하는 사례가 확인되어 기획현지조사 항목으로 선정하였다.

보건복지부는 이번에 사전 예고된 건강보험 2개 항목 및 의료급여 3개 항목에 대해 관련 의약단체에 통보하고, 보건복지부․건강보험심사평가원·국민건강보험공단 홈페이지에도 게재하는 등 적극적으로 홍보할 예정이다.

보건복지부는 조사대상 항목 사전예고를 통해 조사대상기관에 예측가능성을 부여함으로써 조사에 대한 수용성을 높이고, 1차적인 자율시정의 기회 제공으로 기획현지조사의 파급효과 및 부당청구 사전예방 효과가 높아질 것으로 기대된다고 밝혔다.

[붙임]
1. 요양기관 현지조사 개요
2. 2012년 건강보험 기획현지조사 대상 항목 선정 사유
3. 그간의 건강보험 기획현지조사 대상 항목
4. 건강보험 2009-2010년도 기획현지조사 결과
5. 2012년 의료급여 기획현지조사 대상 항목 선정 사유
6. 그간의 의료급여 기획현지조사 대상 항목
7. 의료급여 2009-2010년도 기획현지조사 결과