한국정신건강연구소 최봉영소장

       1. 의료급여환자에 대한 지불보상제도의 개선

현재 정신질환 의료급여환자에 대해서만 일당정액수가제를 적용하여 입원환자의 경우 2015년 기준 1일 평균 42,720원 으로 건강보험환자의 1일 평균진료비 73,000원의 59% 수준이며 여기의 일당 정액 42,720원으로 먹고, 자고, 생활하고, 치료하고, 검사하는 등의 모든 비용을 부담하여야 함.

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[참고] 2015년 의료급여통계 : 제2편-제3장 제8표 - 정신질환상병 정액수가 적용 진료현황

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치료의 질향상을 위해서는 기본적인 입원생활 및 치료여건의 개선이 이루어 져야 하나 일당정액제도 하에서는 각 치료항목에 대한 지불금액이 정해져 있지 않아 제 비용에 대한 수가가 충분히 제공되지 않을 경우 치료에 필요한 비용들이 기본적인 입원생활비용(의식주)에 치우처질 경우가 많음.

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내과, 외과 질환 등 타 질환의 경우 의료급여환자의 진료수가는 건강보험 대비 97%수준이나 유독 정신질환의 경우 건강보험환자 대비 59% 수준으로 보험유형이 다름으로 인해 차별 하는 부분을 우선적으로 개선하여야 함.

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2008년, 2009년 국가인권위원회의 연구용역보고서에서도 일당정액제로 인한 문제점을 기술하고 장기입원완화 및 입원환자의 인권증진을 위해 행위별수가제도로의 전환을 제시하고 있음

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[참고1] 지난 9년간 일당정액수가가 동결됨에 따라 동기간 물가, 인건비, 관리비, 각종동력비 등의 부담증가로 인해 환자에게 제공되어야 하는 서비스의 질적, 양적수준은 하락할 수밖에 없는 구조임.

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[참고2] 의료급여환자와 건강보험환자에 대한 법적 시설 및 의료인력 기준이 동일 한 상태이기 때문에 기본적인 시설, 인력에 따른 비용을 건강보험환자와 같이 부담되어짐

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[대안] 의료급여환자에 대한 차별의 근본인 일당정액수가제를 행위별수가제로 전환 하여야 함

2. 의료급여정액수가의 수가수준 향상 및 각종 비용증가에 따른 매년 수가 인상방안

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미국 정신질환자 일당정액수가 : 2015년 기준 $727.67 (851,400원) 으로 현재 우리나라 일당정액수가 대비 약 20배 높음

일본 정신질환 일당정액수가 : 2010년 기준 ￥21,040 ~ ￥48,360 (231,440원 ~ 531,960원) 으로

현재 우리나라 일당정액수가 대비 5.4~12.4배 높음

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정신과 의료급여 정액수가 자체의 문제와 함께 지불금액 수준의 문제가 심각함

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현재 일당정액수가의 수준은 노인병원, 노인요양시설은 물론 정신질환자 치료시설이 아닌 정신요양시설의 일당 예산보다 낮은 수준으로 정신병원의 질 향상을 생각할 만한 여건이 제공되지 못하고 있음.

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건강보험수가는 매년 수가 심의조정기구를 통해 인상조정 되며 “건강보험 정신질환자” 수가 역시 행위별수가제로서 타과와 마찬가지로 건강보험수가 인상에 연동하고 있으나, 정신질환 의료급여수가는 보건복지부 장관의 고시에 의해 인상되는 방법으로 2008년 이후 8년간 이 일당정액수가는 단 1%도 인상이 되지 않고 동결상태로 있음. 각종 비용의 증가를 감안하면 동기간 20% 이상의 삭감 효과를 보임.

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의료급여 정신질환자의 경우는 질환에 따른 수가제도에 의한 차별 및 보험유형에 따른 차별의 이중차별을 통해 적정한 치료보장은 고사하고 기본적인 입원생활유지도 어려운 상태임

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[대안] 의료급여정신질환자에 대한 일당 정액수가는 타 질환 의료급여환자의 수준과 같이 건강보험 대비 97% 수준으로 높여야 하며 매년 물가, 각종비용증가에 따라 수가 조정이 이루어져야 함

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3. 의료급여환자에 대한 수가 외 제도적인 차별해소

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의료급여환자와 건강보험환자의 질환에 따른 특이한 차이는 없음에도 제도적인 차별로 인해 의료급여환자에 대한 치료기회를 훼손시키는 문제점

1) 입원기간에 따른 수가의 차등방법

- 건강보험 : 1~15일 - 입원료 100%, 16~30일 - 입

원료 90%, 31일 이상 - 입원료85%

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- 의료급여 : (현) 1~180일 - 정액수가 100%, 181일~360일 - 정액수가 95%, 361일 ~ 정 액수가 90%

(2016년 복지부 안) => 입원 10개월 이상 - 정액수가의 85%

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건강보험의경우 입원기간에 따른 수가의 차감수준은 입원료에 대해서만 차감하고 있는 반면 의료급여환자의 경우는 전체 일당정액수가에 대해 삭감을 하는 구조로 입원기간이 지남에 따라 입원료는 물론, 식대, 치료비, 검사비, 각종 동력비 등 입원, 치료생활 전반에 대해 수가가 차감되는 구조로 치료는 물론 기본 입원생활, 의식주 등에도 수가의 불이익이 생겨 기본적이고 균등한 서비스의 제공을 하지 못하게 됨

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[대안] 건강보험환자의 적용과 같이 입원기간에 따른 진료비 차감 시 입원료를 제외한 식대, 치료, 검사 등의 항목에 대해서는 차감이 되지 않도록 하여야 함.

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2) 퇴원 후 재입원에 따른 차별

- 건강보험 : 퇴원 후 재입원시 신규입원으로 등록 ( 입원료 100% 산정)

- 의료급여 : 퇴원 후 30일 이내 입원시 이전 차감수준으로 (정액수가 ; 퇴원 전 차감수준)

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=> 2016년 복지부 정책안은 차별을 더 확대해서 60일 이내 재입원시 퇴원 전 차감된 수 가를 적용시키려 함

[대안] 보험유형(건강보험 vs. 의료급여) 에 따른 재입원시 차등수가에 대한 차별을 없애야 한다.

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4. 보건복지부는 현실을 직시하고 정신질환자에 대한 정책을 개선해야 한다.

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진료비의 억제를 목적으로 한 의료급여 정신과 정액수가제도는 이제 바뀌어야 한다.

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1989년 의료급여 정신질환자에 대한 진료비 억제를 목적으로 한 정액수가제도는 이제 적절한 치료를 위한 제도로 바뀌어 져야한다.

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제도 도입당시부터 지금까지 도입목적이 진료비의 억제이기 때문에 환자에 대한 치료 및 질적수준의 향상이 우선순위가 되지 못해 계속적인 수가수준 문제. 치료의 질적문제, 장기입원에 관한 문제. 인권문제 등이 표출되어 왔고 현재에도 계속되어오고 있다.

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정부에서는 이 치료비의 억제를 위해 각종 해외자료, 언론, 정신병원의 문제점 등을 부각시켜 소외된 의료급여정신질환자에 대한 인권 및 치료여건 개선 요구들을 묵살해 오고 있는 상태이다.

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장기입원의 근본원인은 위의 정액수가제 시행의 목적인 진료비 억제정책으로 인해 좋은 약, 충분한 치료를 못하게 하는 문제에서 발생된 필연적인 부작용인데 정부에서는 장기입원의 원인을 정신병원의 돈벌이 목적 때문이라고 사실을 왜곡 보도하고 있다. 충분한 치료를 못하게 하는 정책 때문에 입원이 길어진 이유를 왜 돈벌이 운운하며 정신의료기관을 부도덕한 집단으로 매도하는 내용은 정신질환자를 위해 반드시 없어져야 한다.

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일당 정액제의 문제에 대해서도 미국이나 일본 등에도 같은 제도를 시행하고 있다는 사실만 제시할 뿐 그 정액수가의 엄청난 수준 차이는 언급을 하지 않고 있고 각종 통계적인 분석에서도 수가 억제를 위한 부분만 선택해서 정책 자료화 하고 있는 부분도 객관적인 비교를 통해 개선발전을 도모해야 한다.

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또한 정신질환은 만성화되기 쉽고 재발이 높은 질환으로 알려져 있어 조기 발견을 통해 치료를 적시에 하여야 하며 충분한 기간을 두고 치료를 하여야 함에도 불구하고 정부에서는 우리의 현실과 맞지 않는 일부 국가의 제한된 자료를 제시하여 법적제한을 통해 입원은 어렵게, 또한 퇴원을 유도하는 정책을 취하여 꼭 치료가 필요한 의료급여 정신질환자의 치료권리마저 박탈하려 하고 있다.

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[대안]

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1) 먼저 의료급여 정신질환자에 대해 충분한 진료가 이루어 질 수 있도록 각종 차별을 없애고 적정 수가제공 및 정책적 지원이 있어야 한다.

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- 국공립정신병원은 책임운영기관으로 지정되어 정신질환자 1인 예산이 민간정신병원의 2배 이상이며 서울시립 은평병원의 경우는 1인당 예산이 3배 정도로 기관별 지원에 대한 차별도 심한상태임 => 민간정신병원에 대한 지원도 국공립정신병원의 수준으로 올려서 좋은 환경, 좋은 약, 좋은 치료를 할 수 있도록 해야 한다.

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- 국립정신건강센터는 2016년 6월말 현재 170명의 환자가 입원하고 있으며 의사 42명, 간호사 99명, 조무사 72명 등으로 실로 엄청난 인력과 예산 (2017년 예산 : 344억원) 으로 운영되며 첨단시설과 좋은 치료여건에서 환자들이 치료를 받을 수 있도록 만들어져 있다.

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민간정신병원에 입원하고 있는 환자들과는 입원생활환경, 치료환경 등등 모든 부문에 비교자체가 되지 않는 것으로 왜 이곳에는 이런 사치(?)스러운 투자를 하면서 민간정신의료기관의 의료급여환자에 대해서는 기본 입원생활도 못하도록 하는지 도저히 이해할 수 없는 부분이다.

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- 2016년 9월 29일자 보도내용을 보면 국립정신건강센터가 3년만에 이루어낸 성과로 “지침 하나만으로 격리율, 강박율 10분의 1로 감소” 라는 내용이 있다.

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내용을 보면 “자체 지침으로 획기적인 변화를 이끌어 낸 것으로 보도되고 있고 정신질환 진료에 새로운 표준을 제시하며 파격적인 변화를 이끌고 있다”라고 설명한다.

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그러나 이 파격적인 변화는 자체지침의 변경으로 인한 것이 아니라 엄청난 시설, 인력, 예산의 지원으로 인한 것임을 분명하게 하여야 한다.

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국립정신건강센터 만큼의 지원은 아니더라도 타 국립정신병원의 70~80% 정도의 예산만 민간정신병원에 지원이 된다 하더라도 차별에 차별을 받고 있는 의료급여정신질환자의 치료와 입원생활에 획기적인 변화를 이룰 수 있을 것이다.

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2) 입원환자의 평균연령이 계속 증가함에 따른 정신요양병동 제도가 필요하다.

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2013년 정신보건통계현황집을 보면 2000년 입원환자의 평균연령중앙값이 41.6세에서 2013년 51.6세로 정신질환자의 평균입원연령이 급격히 높아가고 있음을 볼 수 있다.

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(60세 이상 환자 => 25%, 65세 이상 => 14.3%)

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- 정신질환의 특성상 만성화되고 평균수명 증가에 따른 입원평균연령이 증가함을 볼 때 현재와 같이 잘못된 제도와 정책으로 인해 시기적절한 치료가 되지 못하면 정신질환자 수의 감소는 이루어질 수 없을 것이다.

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- 2000년 초반 노인병원(병동)의 설립 때와 같이 정신질환자에 대해서도 정신요양병원병동을 만들어 만성화 된 노인정신질환자와 상대적 젊은 환자들에 대한 정신과적 치료의 접근을 달리 할 수 있도록 하여 정신질환 만성환자에 대해서는 일당정액제 등으로 필요한 만큼의 치료적 접근을 제공하고 나머지 환자들은 행위별 수가적용으로 적극적 치료활동을 제공하는 것이 바람직해 보인다.

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5. 정신병원에 대한 인식개선을 위해 정부가 환자를 위한 올바른 제도를 만들어야 한다.

민간(사립)정신병원의 입원환자를 보면 의료급여환자가 70% 이상을 차지하고 있고 2008년 이후 의료급여환자의 일당정액수가의 동결로 인해 2008년 수준을 유지하지도 못하는 실정이다. (8년간의 물가, 인건비 인상 등을 보면 20% 이상 삭감된 상태)

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이는 보험환자 위주의 다른 정신의료기관, 책임운영기관으로 국가의 전폭적 지원을 받는 국공립정신병원과의 수준차이는 시간이 갈수록 커질 수밖에 없다.

2008년 이후 정액수가는 동결되었으나 정신병원에 대한 적정성평가, 의무인증평가 등이 신설되어 정신병원의 운영 및 환자에 대한 기본 서비스제공은 더 어렵게 되었다.

물론 각종평가는 환자에 대한 서비스질 향상을 목적으로 하지만 현실적으로는 동결된 일당정액수가 제도 하에서는 환자에게 들어가는 직접 서비스의 량이 줄어들 수밖에 없다.

지난 십수년간 국회, 정부, 인권위, 언론 등에 정신병원에 대한 문제점에 대한 내용들이 끊임없이 나오고 최근에는 그 정도가 심해지고 있으나 그 원인의 중심에는 정신병원 자체의 문제가 아닌 정부의 정책의 잘못이라는 것을 숨기고 있다.

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정부는 차별받는 의료급여 정신질환자들이 제대로 치료받고 사회로 돌아 갈 수 있도록 제도적인 차별을 없애야 하며 현재의 제 문제점들이 정신병원이 아닌 정책의 문제라는 것을 인정하고 환자가 중심이 된 바른 정책을 마련하기 위해 노력하여야 한다.

정부의 잘못된 정책기준으로 만들어진 수가제도로 인해 적절한 치료를 받지 못하는 환자에 대한 각종 문제를 정신병원, 정신질환가족 들에게 떠넘기는 (장기입원, 부적절한 입원 등) 행위는 사라져야 할 것이다.

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[참고] 현재 정부에서는 입원을 어렵게 하고, 낮은 수가를 통해 조기 퇴원을 유도 하는 등의 정신질환자를 병원에서 내보내려는 정책을 시행하려하나 (정신보건법 전면개정) 지금 당장 우리나라 현실에서는 환자에 대한 적절한 치료서비스를 제공하도록 만드는 것이 정신질환자와 가족 및 사회를 위한 바른 선택이라고 생각 된다.

한국정신건강신문  mh@mentalnews.kr